I. Contexte et définitions

• Incontinence urinaire (IU) : L’IU est un syndrome gériatrique et ne fait pas partie du vieillissement normal. Il s'agit d'une « perte d'urine, non volontaire et ayant un retentissement social ou d'hygiène."[[1]]
• Chez la personne âgée, elle est souvent multifactorielle, mais non inéluctable.
• La recherche des causes des incontinences transitoires réversibles est essentielle (médicaments)
• Prévalence : Fréquente chez les patients âgés, augmentée par les comorbidités oncologiques, les traitements et les effets secondaires.
• Souvent sous diagnostiquée (et sous-traitée), l' IU a des conséquences importantes sur la qualité de vie, la morbidité et le coût.

II. Dépistage systématique

1. Interrogatoire : questionner directement sur la gêne urinaire (fréquence, contexte, impact sur la qualité de vie).
2. Échelle d’évaluation (ex. IPSS,International Prostate Score Symptom ou  ICIQ-SF, International Consultation Incontinence Questionnaire/ cf lien https://www.urofrance.org/fileadmin/medias/scores/score-IPSS.pdf; https://www.urofrance.org/fileadmin/documents2/data/PU/2011/v21i9/S1166708711000558/main.assets/mmc1.doc : pour objectiver les symptômes et évaluer leur sévérité.
3. Facteurs de risque :
   • Cancers pelviens (prostate, vessie, rectum) : forte probabilité d'IU due aux traitements locaux (chirurgie, radiothérapie).
   • Effets secondaires des traitements : radiothérapie, chirurgie pelvienne notamment.
   • Facteurs associés : comorbidités (cf Tableau I) , polymédication, baisse de la mobilité.

Tableau I : Liste des morbidités pouvant contribuer à la survenue d'une IU chez le sujet âgé.

 

III. Reconnaître les différents types d'IU

• Il existe plusieurs types d'IU (cf tableau II) :

Tableau II : Les différents types d'incontinence.

1/ L’incontinence urinaire d'effort (IUE) type « stress » (Stress Urinary Incontinence)

• Incontinence survenant en dehors d'une envie d'uriner, contemporaine d'un effort
• D'autant plus importante que l'effort est prolongé, intensif et la vessie pleine.
• Survient principalement chez la femme.
• Facteurs de risques : sexe féminin, âge, ménopause, surpoids, grossesses, accouchements, prolapsus,
• Chez l'homme, ce type d'incontinence est très rare et survient presque uniquement après une chirurgie prostatique.

2/ L'hyperactivité vésicale type « urge » / par urgenturie (Urge Urinary Incontinence)

• Symptôme clinique associant pollakiurie, urgenturie, impériosité, associée ou non à des fuites sur un besoin pressant non contrôlable.
• C'est la cause la plus fréquente chez la personne âgée.

3/ L'incontinence mixte (IUM) (mixed urinary incontinence)

• Associe les deux types précédemment définis.

4/ Incontinence par regorgement

• La rétention d'urine (globe vésical) doit être évoquée systématiquement chez la personne âgée.
• Conséquences graves: infection, sepsis, insuffisance rénale, risque fatal.

A part : IU dite transitoire et réversible (IURT) ou « fonctionnelle »

• La perte d'urine est due à des altérations cognitives ou organiques (ex : démence ou AVC) ou à des barrières liées à l'environnement qui perturbent le contrôle de la miction (ex : ne pas reconnaître le besoin d'uriner, ne pas savoir où sont les toilettes ou ne pas être capable de marcher jusqu'à des toilettes éloignées)
• Les facteurs déclenchants ou favorisants sont pour la plupart indépendants de l’appareil urinaire et potentiellement réversible.

Les causes d’incontinence transitoire sont résumées par l’anagramme « DIAPPERS »

D Delirium/état confusionnel

I Infection urinaire

A Atrophie vaginale

P Polymédication (cf Tableau III)

P Psychologique (facteurs)

E Excès de diurèse (Polyurie)

R Restriction ou réduction de la mobilité

S Selles (constipation, fécalome)

 

Tableau III : Principales classes pharmacologiques incriminées dans une Incontinence Urinaire transitoire et réversible (IURT)

IV. Conduite à tenir initiale

1/ Évaluation de la sévérité :

• = Déterminer l’impact sur la qualité de vie et adapter la prise en charge.
• Les conséquences de l'IU sont nombreuses (cf Tableau IV) tant pour la personne incontinente que pour l'entourage (proches ou soignants)  

Tableau IV : impacts de l'IU

 

2/ Optimisation des facteurs modifiables :

• Révision des médicaments : ajustement des diurétiques, anticholinergiques, opioïdes si possible.
• Adaptation de l'hydratation : éviter les boissons irritantes (caféine, alcool).

3/ Mesures hygiéno-diététiques :

• Rééducation périnéale (si faisable) : par kinésithérapie ou exercices de Kegel (= exercices de rééducation musculaire du plancher pelvien pour l'incontinence d'effort. La stimulation électrique du plancher pelvien est une version automatisée des exercices de Kegel (biofeedback)
• Programmes de miction régulière : mictions programmées pour éviter les fuites.

V. Prise en charge spécifique

• Les différentes thérapeutiques sont résumées dans le Tableau V

Tableau V : Traitements selon le type d'IU

 

1/ Thérapie médicamenteuse (si nécessaire et possible) :

• Chez le sujet âgé : Balance bénéfice / risque à évaluer avant chaque prescription
• Les effets atropininiques limitent leur utilisation en cas de glaucome, de risque de rétention urinaire notamment (HBP).
• Les effets anticholinergiques (tels que sécheresse buccale, constipation et parfois vision trouble ou confusion) font qu'ils sont à risque chez les personnes âgées.
• L'efficacité maximale est atteinte après 5 à 8 semaines de traitement.
• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement plus tôt, si celui-ci est bien toléré. Exemples de traitement dans l'IU (cf tableau VI)

 

Tableau VI : Type de médicaments utilisable dans l'IU :

(ACH) = anticholinergique

2/ Aide technique :

• Protection absorbante (couches pour adultes, protections lavables).
• Aide pour les déplacements aux toilettes.

3/ Chirurgie :

Il existe différentes techniques chirurgicales dont le choix dépend du mécanisme de l'IU et du pronostic de la maladie oncologique.

• La cystoplastie d'agrandissement (incontinence sévère par impériosité, réfractaire aux autres traitements, réservé chez le sujet jeune).  
• La myomectomie du détrusor  (diminuer les contractions vésicales indésirables )
• La dérivation urinaire 
• Suspension du col vésical (corriger l'hypermobilité urétrale)
• Les bandelettes sous-urétrales, l'injection d'agents volumétriques périurétraux ou la pose chirurgicale d'un sphincter artificiel (traiter la défaillance du sphincter)

4/ Surveillance continue :

• Suivi régulier pour réévaluer les symptômes et ajuster le traitement.
• Prise en compte de l'évolution de la maladie oncologique et des effets secondaires.

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Céline LAZAROVICI-NAGERA - Maxime FRELAUT - GUSTAVE ROUSSY - Mise à jour en janvier 2025