Prévention de la néphropathie induite par les produits de contraste iodes
Définition de la NIPCI.
Facteurs de risque.
- Age, Diabète, Néphropathie chronique.
- Insuffisance cardiaque/IDM récent.
- Déshydratation (favorisée par la prise d’IEC, ARA2, diurétiques, cirrhose, insuffisance cardiaque…)
- Injections multiples de PCI et volume du PCI
Prévention
Chez un patient à risque, l’injection doit être évitée (indication ? échographie/IRM)
Si elle est nécessaire, elle doit être associée à des mesures préventives :
- Hydratation iv NaCl 0,9% recommandée pour prévenir la NTA (nécrose tubulaire) secondaire au PCI.
- Patient à haut risque (IRC, diabète, IVG) : NaCl 0,9% IV à commencer la veille en hospitalisation.
- Utiliser des agents iso-osmolaires surement moins néphrotoxiques (ex Iodixanol Visipaque).
- Oxygène 2l/min pendant l’injection très probablement utile… (Sekiguchi 2013).
Conseiller au patient de BOIRE et éviter les FDR de déshydratation : pause diurétique, IEC, ARA 2, stop AINS.
Les stratégies suivantes sont proposées :
- Hydratation IV NaCl 0,9%: 1 ml/kg/h (en pratique : 1500 ml), de h –12 à h +12. Contre-indication : insuffisance cardiaque gauche (selon sa gravité).
- Hydratation iv par bicarbonate de sodium 1,4% : 3 ml/kg en 1 heure avant l’examen (environ 200-250 ml), puis 1 ml/kg/h pendant les 6 h suivant l’examen (total, 4 à 500 ml), (JAMA 2004 : aucune détresse respiratoire dans l’étude)
- Prise orale de pastilles de chlorure de sodium NaCl : 1 g/10 kg de poids, la veille et le jour de l’examen (Pastilles de 1 ou 2 g, réparties en 3 prises par jour, soit environ 2 g matin, midi et soir).
En pratique, 4 Situations
- Patient hospitalisé :
- Examen programmé : hydratation IV par NaCl 0,9% de h –12 à h +12 (stratégie1)
- Examen en urgence : bicarbonate de sodium IV (peut être commencé dès h –1 avant examen) (stratégie 2) - Patient ambulatoire :
- Facteurs de risque faibles : boire 2 litres d’Eau de Vichy Saint-Yorre la veille et le jour de l’examen (= 1 litre / jour).
- Facteurs de risque patents : boire 2 litres d’Eau de Vichy Saint-Yorre additionnés de 6 gélules de bicarbonate de sodium, la veille et le jour de l’examen OU pastilles de NaCl (stratégie 3)
Et toujours :
Suspendre les traitements à risque : diurétiques, IEC, ARA 2, stop AINS.
1. Le Fluimucil® (la N-acétylcystéine ne fait qu’augmenter la sécrétion tubulaire de créatinine).
2. La Théophylline ou l’épuration extra-rénale (avant ou immédiatement après l’injection d’iode). Le PCI est visqueux et toxique dès son 1er passage dans les vaisseaux rénaux. Il est non, ou peu, éliminé par épuration extra-rénale.
Références :
Dangas G, Am J Cardiology, 2005.
Merten GJ, et al. JAMA 2004, Klima T et al. Eur Heart J. 2012. (hydratation).
Aspelin P, NEJM 2003. Jo et al J Am Coll Cardio 2006 (Iodixanol moins dangereux).
Sekiguchi H et al. J Am Coll Cardio 2013 (O2).
Nallamothu et al. AJM 2014 A Meta-analysis.
A Stoclin; MIR Réanimation - USCM, Gustave Roussy, Mise à jour Nov 2019 (DIU du Pr Rondeau, Tenon)