COAG - Apparition d’une anomalie de l’hémostase
Fréquence rapportée
Pembrolizumab : rare ( ≥ 1/10 000 à < 1/1000)
Symptômes
Symptômes d’appel caractéristiques
A évoquer devant une hémorragie inexpliquée, une thrombose (veineuse et/ou artérielle), un bilan d’hémostase anormal
Signes cliniques à rechercher
Saignement
Signes de gravité
- Hémorragie muqueuse, cérébrale ou intra-oculaire, hémarthrose
- Retentissement : hémodynamique, anémie
- TTT associés : antiagrégant plaquettaire, anticoagulant
- (l’héparine augmente le TCA, pas le TP à la différence des AVK)
Recherche antécédents
ATCD syndrome hémorragique personnel ou familial
Etiologies
Etiologies fréquentes en oncologie
- Insuffisance hépatocellulaire : diminution du TP, allongement du TCA, diminution des facteurs II, VII, X et le facteur V, diminution du fibrinogène.
- Carence en vitamine K : diminution du TP, allongement du TCA, consommation des facteurs vitamine K dépendants : II, VII, IX, X, protéines C et S ; le facteur V est normal
- CIVD : diminution du TP, allongement TCA, thrombopénie, hypofibrinogénémie, diminution des facteurs dont le V, augmentation PDF et D-dimères.
Etiologies dysimmunitaires à suspecter
Purpura thrombopénique immunologique (PTI)
Syndrome d’Evans (anémie hémolytique + thrombocytopénie périphérique)
Pancytopénie dysimmunitaire
MicroAngiopathie Thrombotique (MAT) :
Purpura Thrombotique Thrombopénique (PTT)
Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)
Hémophilie A acquise
Autres étiologies à évoquer
Thrombopénie : voir fiche correspondante (PTI)
TCA allongé (facteurs II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) :
Pro hémorragique :
- Déficit acquis en facteur : hémophilie acquise avec auto-anticorps anti VIII (hémophilie A) >> anti IX (hémophilie B) et autres facteurs
- Déficit en facteur XII, non hémorragique
Pro thrombotique
- Anticorps anticoagulants circulants : Ac anti-phospholipides : Anti-Béta2GP1 / Anti-cardiolipine / Anti-coagulant lupique
Numération plaquettaire normale, TCA et TP normaux
- Thrombopathie médicamenteuse: aspirine, AINS, antiagrégants plaquettaires, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, pénicillines à doses élevées
- Hémopathies : gammapathies monoclonales, syndrome myéloprolifératifs
- Thrombopathies constitutionnelles
- Maladie de Willebrand acquise : dosage de l’activité cofacteur du vWF (vWF:RCo), taux antigénique (vWF:Ag), dosage du FVIII (VIII:C). Le TCA peut être allongé.
Explorations complémentaires
Bilan biologique à réaliser
NFS +/- sur tube citraté si thrombopénie
TP, TCA, fibrinogène, facteur II, V, VII, X
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bili T
Albumine
CRP
Sérologies infectieuses
Aucune recommandée
Bilan immunologique
Aucune recommandée
Explorations complémentaires
A discuter avec le spécialiste référent
Avis spécialisé
Indication d’un avis spécialisé
Si signes de gravité, en l’absence d’étiologie évidente
Référent avis spécialisé
Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Laboratoire d’Hématologie, secteur hémostase, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre : 01.45.21.36.02
Dr. Cécile LAVENU, Dr. Valérie PROULLE
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr
Prise en charge
Prise en charge thérapeutique
Selon étiologie
Indication d’une corticothérapie
Pas de corticothérapie systématique, sur avis du référent spécialiste
Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic
Surveillance
Selon étiologie
Pharmacovigilance
Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr