Définition

Syndrome métabolique induit par la libération massive et brutale de composants cellulaires (K+; H+ -> acidose; purines -> ac.urique; H2PO4 -> Ph) après lyse de cellules malignes.

Complication fréquente chez les enfants présentant un lymphome non hodgkinien (Burkitt +++) ou une leucémie aigüe.
Peut être présente dès le diagnostic ou se déclencher / s'aggraver à la mise en route du traitement.

Bilan

• Poids, TA, diurèse totale, pH urinaire
• Ionogramme sanguin, acide urique, urée, créatinine, phosphore, calcium, magnésium
• ECG
• Radio de thorax
• Echographie abdominale et rénale: infiltration rénale tumorale?
  dilatation des voies excrétrices par compression tumorale?

NB: En cas d'insuffisance rénale au diagnostic, préciser le mécanisme:

• Par compression des voies excrétrices, discuter la pose de sonde(s) de pyélostomie.
• Par infiltration tumorale rénale, une hyperdiurèse peut être difficile à obtenir malgré le Lasilix®, nécessitant le recours à la dialyse.

Stratification du risque

(Adapté de Cairo M, BJH 2010)

(cliquer sur l'image pour agrandir)

BR: bas risque ; RI: risque intermédiaire; HR: haut risque; LSN: limites supérieures à la normale; LDH: lactate déshydrogénase.

Ajusté selon la fonction rénale

(cliquer sur l'image pour agrandir)

Prévention et Traitement

(cliquer sur l'image pour agrandir)

1. Surveillance bi, tri ou quadri quotidienne:
   • Poids /12h
   • Constantes, Diurèse, Bilan entrées/sorties/4h, Ionogramme, créatininémie, calcémie, phosphatémie, uricémie/6 heures (voire plus si nécessaire) Pour le dosage de l’uricémie, utiliser des tubes spéciaux quand le patient reçoit du Fasturtec® ou mettre le prélèvement sur glace.
   • ECG ou scope quand la kaliémie augmente afin de détecter des signes électriques d’hyperkaliémie (élévation onde T, élargissement intervalle QRS).
2. Hyperhydratation
   • -> 3 l/m²/j, par voie veineuse (jusqu'à 5 l/m² si nécessaire)
   • A débuter plusieurs heures avant la chimio, en commençant progressivement si nécessaire
   • Débuter par 2/3 de G5% et 1/3 de NaCl9‰
   • But = hyperdiurèse (400-500 ml/m²/4h)

   Si besoin, administrer Furosémide (Lasilix®) 0.5-1 mg/kg/dose) ou Mannitol 0.5 gr/Kg à répéter toutes les 6 h si nécessaire. Si le patient ne répond pas, Lasilix IVC en débutant par 0.05 mg/kg/h et en augmentant progressivement. Si absence de réponse, prendre avis en Réanimation. S'assurer que l'enfant n'est pas en hypovolémie par déshydratation ou 3e secteur (dans ce dernier cas, discuter une perfusion d'albumine auparavant).

3. Pas d’apport potassique sauf en cas d'hypokaliémie importante (< 2,8 mmol/l)
4. Pas d’apport calcique, sauf hypocalcémie symptomatique
   • Gluconate de Calcium 10% : 4 ml/kg/j
5. Hypouricémiants
   -> Rasburicase (Fasturtec®): 0,20 mg/kg/j en une perfusion de 30 mn pendant 1 à 5j, jusqu'à la fin de la lyse tumorale.
   • Si l'uricémie à H6-H8 n'est pas normalisée (ou très grosse masse tumorale), renouveler à H8-H12
   • Si masse tumorale faible: une seule injection à dose réduite de 0,10 mg/Kg/jour peut suffire

   Le Sd lyse a lieu en général pendant la préphase (COP ou Corticoïdes). Il n’est en général pas nécessaire de répéter du Fasturtec® pendant l’induction, sauf si mauvais répondeurs à la préphase.
   Complications:

   • Risque de choc allergique (extrêmement rare, mais tableau clinique sévère, lors des 1 ères minutes de la 1ère perfusion -> surveillance rapprochée au début).
   • Hémolyse très sévère chez les patients avec déficit G6PD (contre-indication!).

   -> Allopurinol (Zyloric®): 10-20 mg/kg/jour per os (max 400mg/jour) en 3 prises, dose à adapter à la fonction rénale, à poursuivre jusqu’à la fin de la lyse tumorale

6. Chimiothérapie
   • La chimiothérapie ne doit être commencée que lorsqu'on a obtenu une diurèse satisfaisante.
   • En cas de masse tumorale importante et/ou d'une fonction rénale limite, la cure de COP (lymphomes B) peut être étalée sur 24-48 heures, en donnant les corticoïdes seuls pendant 12-24 heures et le lendemain la Vincristine et le Cyclophosphamide.

Complications du SLT

Hyperkaliémie

• Si K+ ≥ 6mmol/l sans signe ECG
  • Résines échangeuses d'ions: KAYEXALATE® 1 g/kg/j en plusieurs prises
    • oral (+ efficace)
    • ou rectal dans 100 ml G10% (+ rapide)
  • Possibilités de traitement complémentaire
    • diurétique de l'anse type furosémide
    • SALBUTAMOL 5µg/kg IVD
  • Discuter le recours à l'hémofiltration
• Si hyperkaliémie avec signe ECG
  • gluconate de calcium 10% 0,5ml/kg IVD (< 20ml)
  • bicarbonate de sodium 2 mmol/kg IV
  • insuline 0,1 UI/kg/h + glucose 0,5g/kg/h et/ou SALBUTAMOL 5 µg/kg IVL 5 mn
  • KAYEXALATE®
  • Discuter le recours à l'hémofiltration

Hyperphosphatémie (>3 mmol/l)

Augmenter l’hyperhydratation (jusqu'à 5 l/m²/j) et maintenir un pH urinaire à 7
Supplémentation en Ca Al (OH)3 (LITHIAGEL®): PO 30-50 mg/kg/dose x 3/j
Pas de calcium en intraveineux
Discuter le recours à l'hémofiltration, si PxCa > 4.6mmol/l, Phosphate > 5 mmol/l (10 mg/dl)

Indication de l’HEMOFILTRATION

à discuter avec les réanimateurs et à ANTICIPER +++

Si malgré les mesures préventives, une insuffisance rénale se développe ou si des troubles métaboliques menaçants apparaissent, l'enfant doit être dialysé.
Les critères de dialyse sont:

• K+ > à 7 mmol/l (l'envisager si K>6)
• PxCa > 4,6mmol/l
• Surcharge hydrique+/-oligurie sous Furosémide

 

Catherine PATTE - Nathalie GASPAR - GUSTAVE ROUSSY - Mise à jour en août 2023