Pharyngo-laryngectomie totale
I. Champ d’application
Concerne tous les patients avec Laryngectomie totale, Pharyngolaryngectomie totale
(Détail de l’intervention et des risques disponibles sur intranet : http://orl01/ORL/ )
II. Complications potentielles
Les patients sont définitivement trachéostomisés, avec re-fermeture par suture directe ou avec lambeau du pharynx (cf fiche trachéotomie et trachéostomie). Les complications spécifiques sont donc ventilatoires et cicatricielles pharyngées. Ces patients sont d’autre part à haut risque de complication infectieuse.
La trachéostomie entraîne une perte du filtre naturel naso-sinusien de l’air inspiré et de ses fonctions d’humidification, réchauffement et filtrage des particules en suspension de l’air ambiant. Cette perte du filtre naturel associée à la mise en place d’un corps étranger intra-trachéal (canule) sont responsables dans les premiers jours d’une inflammation croûteuse sèche de la muqueuse trachéale, associée à une hypersécrétion muqueuse épaisse bronchique. Ces réactions sont sources de surinfections bronchiques, à surveiller attentivement et à prélever en cas de doute, et de bouchons muqueux trachéaux, à prévenir par des aspirations régulières atraumatiques et une humidification continue.
Les complications cicatricielles pharyngées sont les fistules salivaires, par constitution d’un trajet fistuleux entre les sutures du tube pharyngé et la peau, le plus souvent à la suture postérieure du trachéostome. En absence de radiothérapie préalable, la cicatrisation spontanée plus ou moins longue (de quelques jours à quelques semaines) est la règle avec des soins locaux (agostéril, pansements au miel, etc) et des pansements compressifs en excluant la nutrition orale. L’indication chirurgicale est retenue en cas de risque vasculaire par exposition carotidienne à l’écoulement salivaire, et en cas de risque de retard dans la mise en place du traitement adjuvant. Lorsque le trajet s’épidermise on parle de pharyngostome, dont le traitement doit être chirurgical.
III. Voies aériennes
- Aspirations régulières pluriquotidiennes trachéales dès J0.
- Aérosols continus humidificateurs.
- Kinésithérapie respiratoire si besoin dès J 1.
- Canule :
- J0 canule sans ballonnet (acrylique) mise en salle de réveil ou USCC.
- 1er change de canule J 1 par IDE.
- Puis change de canule quotidien (soin). - Filtre trachéal systématique dès J 1 si possible.
- Mise en place d’une canule souple siliconée (cyranose) sans chambre interne avec filtre trachéal artificiel dès la cicatrisation locale primaire acquise et les aspirations trachéales propres et peu abondantes (J 8 à J 10).
IV. Nutrition
- SNG systématique. Si perte, ne pas reposer sans avis seniorisé clair.
- Vérification radio de la position de la SNG à J 1.
- Début nutrition entérale exclusive J 1. Alimentation orale totalement proscrite.
- Evaluation réalimentation per os entre J 10 et J 15.
- Selon la pharyngectomie associée et/ou radiothérapie avant chirurgie
- Evaluations possibles :
- cicatrices (dont le tracheostome ++)
- Test au bleu
- Transit Pharyngo-oesophagien
V. Cicatrisation
- Ablation redons J 3 en absence de complication.
- Si lymphorrhée dans les drains :
- Drain déclive aspiration coupée
- Pansement compressif - Surveillance quotidienne des cicatrices :
- recherche de salive / collection / abcedation
- Cicatrices cervicales
- Exploration soigneuse du tracheostome (surtout la face postérieure) - Ablation fils et/ou agrafes entre J 6 et J 12.
VI. Soins spécifiques
- USCC post-opératoire.
- Augmentin 48h.
- Anticoagulation : selon les référentiels.
- IPP 40mg pendant la SNG.
- En cas de thyroidectomie totale et/ou curages récurrentiels associés
- Si thyroidectomie totale : Levothyrox 100 µg. TSH à 2 mois puis 1 fois/an.
- Surveillance calcémie corrigée J 2. substitution Ca / vit D si nécessaire (cf fiche thyroïdectomie).
VII. Sortie
- Toujours se référer à la fiche de sortie.
- Entre J 15 et J 28 selon cicatrisation et réalimentation.
- Consultations :
- Petite chirurgie : surveillance cicatrice, calcémie
- Chirurgien : anatomopathologie définitive et plan thérapeutique - Soins canule de trachéostomie, aspirateur, aérosols.
- Début de réeducation voix oesophagienne ou trachéo-oesophagienne.
- Bien penser à vérifier la substitution thyroïdienne si indiquée.